VISITES A L’INFIRMERIE Date Motif

Fiche médicale pour l’infirmerie année 2010-2011

Année : Classe : Régime :

Année : Classe : Régime :

Année : Classe : Régime :

Année : Classe : Régime :

Année : Classe : Régime :

Fiche confidentielle à mettre sous enveloppe Nom : Prénom Né (e) le : …………………………………….. :…………………………………….. ……………………… Photographie d’identité récente

Portable élève : …………………………

PERE Nom : Prénom : Adresse : …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………..…. …………..….

MERE Nom : Prénom : Adresse : …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..…. …………………..….

Tél : Portable : Profession : Lieu de travail : Tél :

Tél : Portable : Profession : Lieu de travail : Tél : Ages:: Ages::

Nombre de frères : Nombre de soeurs :

Indiquez obligatoirement le numéro d’une personne proche pouvant prévenir les parents si pour le cas où ceux-ci ne pourraient être joints Nom : Distance du lycée: …………..…. …………..…. Tél : …………..….

DATE DE LA DERNIERE VACCINATION OBLIGATOIRE D.T.P. Polio (Diphtérie – Tétanos - Poliomyélite)

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L’élève doit être à jour de vaccination à la rentrée Date des vaccinations, non obligatoires lorsqu’elles sont faites : - Hépatite B……….. - R.O.R …………… - Rubéole……….. - Méningite …….. Fièvre jaune…………………. Autres…………………………

Votre enfant a-t-il eu un suivi pour dyslexie ? si oui, quand ? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Suivi psychologique en cours : Nom et téléphone du praticien ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Opérations subies : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Cas particuliers : maladie, traitements à signaler (diabète, traumatisme cranien, épilepsie, etc.) …………………………………………………………………………………