Contrat carte Colruyt pour usage particulier Mandat SEPA Direct Debit B2C pour un encaissement récurrent
LA S.A. ÉTS FR. COLRUYT (ci-dessous dénommée « Colruyt ») Edingensesteenweg 196, 1500 Halle, Belgique TVA-BE-0400.378.485, RPM Bruxelles Identification du créancier : BE850000400378485 Numéro de référence du mandat (à compléter par Colruyt) ……………………………

2 Particulier 2 Entreprise / Association
Nom : ………………………… …………………………………

2 Nouvelle carte 2 Changement de numéro de compte en banque
Autres : ………………………………

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1233333333333333333333333333333 Prénom 1233333333333333333333333333333 Rue 1233333333333333333333333333333 Numéro 1233 Boîte 1233 Code postal 1233 Langue F 2 N 2 Groep Colruyt en privacy - De N.V. Etn. Fr. Colruyt verbindt er zich toe uw gegevens uitsluitend te gebruiken om u communicaties Localité 1233333333333333333333333333333die gegevensvad NL maken. Wil u ook communicaties via e-mail, fax of sms ontvangen, of mogen we u telefonisch contacteren, geef dan ook vertrouwelijke informatie. U kan ze op elk moment opvragen, verbeteren, wijzigen of vragen dat we ze niet meer gebruiken, en u kan w BE e-mail aan te vragen. Voor meer info, vraag het privacycharter Numéro de compte IBAN 1233333333333333 van de Groep Colruyt of surf naar www.colruytgroup.com. Verantwoordel Avez-vous une carte bancaire ou une carte de crédit ? Code BIC 123333333333 OUI 2 NON 2 Numéro de carte d’identité 123 - 1233333 - 12 Le Groupe Colruyt et le respect de la vie privée - La S.A. Ets Fr. Colruyt s'engage à utiliser vos coordonnées exclusivement pour vous FR Date de naissance (jj/mm/aaaa) 12 - 12 - 1233 Téléphone/GSM par e-mail, fax, SMS, ou si vous nous autorisez à vous contacter par téléphone, transmettez-nou Si vous souhaitez également être informé 1233333333333