RECUEIL DE DONNEES DE : LE :
Nom et Prénom

Raison et date d'entrée dans la structure :

Antécédents médicaux ou chirurgicaux en rapport avec l'entrée dans la structure :
-maladie
-accident
-intervention chirurgicale
-perte d'autonomie
-autre

Atcds Médicaux :

Atcds Chirurgicaux :

Mode d'admission :
-amené par SAMU,pompiers,ambulance,véhicule particulier
-vient des urgences ou transféré d'un autre service ou d'un autre établissement
-adressé par un médecin de ville ou par les consultations
-entrée programmée

Identité individuelle
Nom(initiale)
Prénom
Date de naissance(âge)
Nationalité
Langue parlée

Présentation physique

Poids
Taille
IMC
Maigreur,obésité,normalité

Vue(pb ou pas)
Audition(pb ou pas)
Dentition(pb ou pas)

Aspect de la peau
Aspect des cheveux
Présence de cicatrice ou pas

Vêtements(ce qu'il porte dans la structure et habitude)

Posture se tient droit ou voûté(gibbosité,cyphose,...)

Communication verbale:francophone,non francophone(interprète)langage clair,compréhensible,aphasique...

Capacité motrice:bonne ,avec suppléance(canne,béquilles,déambulateur,fauteuil roulant...)ou absence de déplacement(incapacité motrice ou prescription médicale)

Capacité cognitive et relationnelle:orienté ou désorienté dans le temps et dans l'espace temporo-spatial,propos cohérents ou incohérents,conscient ou non.

Présentation psychologique

Comportement lors de l'entretien:coopérant ou non,parle facilement ou peu,souriant,gai,aimable ou triste,mélancolique,détendu ou mal à l'aise,angoissé,lucide ou confus,perd la mémoire.

Entourage:fréquence des visites de la famille,des amis,des bénévoles.

Ouverture sociale:participe à des activités occupationnelles ou non (si oui lesquelles),rencontre avec d'autres patients du service.

Présentation socio-professionnelle

Profession et situation professionnelle(en activité,chômage,retraite ou autre)

Domicile(ville)