PERIODES DE FORMATION EN ENTREPRISE SECTION DE TECHNICIENS SUPERIEURS

DOSSIER DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE STAGE

ETUDIANT
SECTION
Nom :
Classe :
Prénom :
Professeur Responsable :
Téléphone domicile :

Téléphone portable :
STAGE

DU

AU
Courriel :

ENTREPRISE
Raison Sociale :

Adresse :

Code Postal :
Ville :

Réf : Note de service 93179- B.O. du 15 avril 1993

ZONE RESERVEE POUR LE RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE

ZONE RESERVEE A L’ADMINISTRATION

Majeur  Mineur 

FRAIS DE TRANSPORT

Adresse du domicile de l’étudiant :

Code Postal :
Ville :

Trajet Domicile-Lycée
Trajet Domicile-Entreprise
Voiture :


Transport en commun

 Zones du Pass Navigo :

Tarif mensuel :

Tarif du carnet de ticket :

Tarif unitaire du ticket :

Nombre de tickets remis :

Autres :
 ___________________
 ____________________

Le remboursement des frais de transport sera effectué sur la base des tarifs des transports en communs les plus économiques.
Joindre l’échéancier du Passe Navigo modifié en cas de paiement par prélèvement et tous les autres justificatifs :
La photocopie de sa carte de transport,
Justificatifs de paiement.

FRAIS DE REPAS

Les étudiants déjeunant à l’extérieur pourront bénéficier d’un remboursement selon les modalités suivantes :

Mode de calcul du remboursement d’un repas :

Remboursement forfaitaire de 6 € par repas avec justificatif de dépense (ticket de caisse uniquement relatif au repas du jour).
Délibération N° 2012/2013- 003 CA du 12.11.2012

Sur l’annexe 1, agrafez les justificatifs de repas dans l’ordre (La date, le montant payé et l’identification du prestataire pour chaque repas doivent apparaître clairement)

CERTIFICAT DE PRESENCE EN ENTREPRISE

IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE

Le tuteur soussigné, certifie que l’étudiant :