Staps

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Université de Lille 2 – Droit et Santé- Faculté des Sciences du Sport et de l’Education Physique
Site internet : http://www.univ-lille2.fr9 rue de l’Université – 59 790 Ronchin-Mme Françoise DEHAUT : Infirmiére
Tél : 03.20.88.73.60 e-mail :francoise.dehaut@univ-lille2.fr

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE A LA PRATIQUE INTENSIVE et VARIEE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES 2011.2012

EXAMEN GENERAL

Je soussigné, Docteur:________________________________________________________
(qualifié ou compétent en médecine du sport)

demeurant : …………………………………………………………………………………… Certifie avoir examiné à la date de ce jour :
Melle,Monsieur (écrire les nom et prénom LISIBLEMENT)……… ………………………
âgé(e) de : ………………. poids : ……………… taille : …………………..

Vaccinations :
• Notez la date de la dernière vaccination du DTPOLIO : ………………………………. 
(qui doit être à jour : tous les 5 ans jusqu’à 20 ans)
• Notez la date de la vaccination du BCG (facultatif) : …………………………………..
• Notez la date du dernier test intradermo (facultatif) :…………………………………
Etait-il positif ou négatif ? ……………………………………

Que cette personne n’est atteinte ni de maladie contagieuse, ni de maladie mentale cliniquement décelables à ce jour :

• elle neprésente pas de gène fonctionnel incompatible avec la pratique sportive

• ses réactions cardio-vasculaires à l'effort sont normales (l’épreuve d'effort est

laissée aulibre choix du Médecin, mais comptant au minimum un test de

Ruffier-Dickson)

• la recherche de l'albumine dans ses urines est négative...
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