Université de Lille 2 – Droit et Santé- Faculté des Sciences du Sport et de l’Education Physique
Site internet : http://www.univ-lille2.fr 9 rue de l’Université – 59 790 Ronchin- Mme Françoise DEHAUT : Infirmiére Tél : 03.20.88.73.60 e-mail : francoise.dehaut@univ-lille2.fr

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE A LA PRATIQUE INTENSIVE et VARIEE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES 2011.2012

EXAMEN GENERAL

Je soussigné, Docteur: ________________________________________________________
(qualifié ou compétent en médecine du sport)

demeurant : …………………………………………………………………………………… Certifie avoir examiné à la date de ce jour :
Melle, Monsieur (écrire les nom et prénom LISIBLEMENT)……… ……………………… âgé(e) de : ………………. poids : ……………… taille : …………………..

Vaccinations : • Notez la date de la dernière vaccination du DT POLIO : ………………………………. (qui doit être à jour : tous les 5 ans jusqu’à 20 ans) • Notez la date de la vaccination du BCG (facultatif) : ………………………………….. • Notez la date du dernier test intradermo (facultatif) : ………………………………… Etait-il positif ou négatif ? ……………………………………

Que cette personne n’est atteinte ni de maladie contagieuse, ni de maladie mentale cliniquement décelables à ce jour :

• elle ne présente pas de gène fonctionnel incompatible avec la pratique sportive

• ses réactions cardio-vasculaires à l'effort sont normales (l’épreuve d'effort est

laissée au libre choix du Médecin, mais comptant au minimum un test de

Ruffier-Dickson)

• la recherche de l'albumine dans ses urines est négative