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RECEPISSE D'UNE DECLARATION DE de perte X

IMPORTANT

de vol

Exemplaire destiné au déclarant qui sera joint au
Cerfa n°14882*01 de PERMIS DE CONDUIRE qu'il devra également
Ce document ne peut constituer un duplicata de permis de remplir. conduire, mais en tient lieu pendant un délai de DEUX MOIS au plus à dater du jour de la déclaration.
(article R233-1 al.II du code de la route).

PERSONNE MAJEURE

PERSONNE MINEURE

MERCI DE REMPLIR CE FORMULAIRE EN NOIR, EN LETTRES MAJUSCULES

 Déclarant

Homme

Nom de famille

Femme

VOISEMBERT

(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de « patronyme »)

Nom d'usage

VOISEMBERT

(Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)

Prénoms:

SABRINA

(Dans l'ordre de l'état civil)

Né(e) le:

13

07

1985

Jour

Mois

Année

à:

77160

PROVINS
Commune

FRANCE

Code postal

Pays

 Domicile
Adresse complète:

6 BIS RUE DES COUDOUX
N° de la voie – Extension(bis,ter...) - Type de voie(avenue, etc.) - Nom de la voie

77160

FRANCE

PROVINS

Code postal

Commune

Pays

 Caractéristiques du permis de conduire:
N°
Délivré le :
A(personne titulaire du document):

Nom de famille :

VOISEMBERT

Prénoms :

SABRINA

Par :
Pays :

FRANCE

 Éléments sur la disparition du permis de conduire:
Date et lieu:
Circonstances détaillées:
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.
Fait à:

Le:

PROVINS

Signature du déclarant
(ou représentant légal ; dans ce cas, précisez ses prénom et nom)

Partie réservée à l'administration
Autorité ayant reçu la déclaration:
Établie le :
Par :
En cas de vol préciser le n° de procès-verbal:
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de

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