MINISTERE DE L'ÉDUCATION NATIONALE MINISTERE CHARGE DES AFFAIRES SOCIALES

DEMANDE DE DIPLÔME DÉLIVRÉ PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE AU NOM DES MINISTÈRES CHARGÉS DE L'ÉDUCATION NATIONALE ET DES AFFAIRES SOCIALES
LIVRET DE RECEVABILITÉ
Code de l’Éducation art R335-5 à R335-11 Cerfa n° 12818-01
Intitulé complet du diplôme que vous souhaitez obtenir : Diplôme d’État de Moniteur Éducateur
RUBRIQUE N°1 : Informations vous concernant
M : 0 Mme : 0
Nom de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom d’épouse : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Premier prénom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Autres prénoms : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresse |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Code postal : |_|_|_|_|_|_| Commune : |______________________________________________|
Pays de résidence : |__________________________________________________|
Tél. domicile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tél. mobile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tél. travail: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Nationalité : française 0 ressortissant européen 0 autre 0
Commune de naissance : |____________________| départ. de naissance |_|_|_| ou pays de naissance : |__________________|
Dernier emploi occupé ou dernière fonction : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_
Votre situation actuelle
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0 En situation d’emploi, 0 CDI 0 CDD ou Intérim 0 travailleur indépendant, artisan, profession libérale 0 fonctionnaire 0militaire 0