Dossier médical personnel

Analyse de la pratique Lieu : Chambre d’une résidente de l’EHPAD de Lexy. Description de la situation : Le personnel soignant étant occupé après le repas de midi (tous les aides soignants étaient occupés avec d’autres résidents, et une urgence était survenue) je me suis proposé pour m’occupé d’une personne qui avait besoin d’être changée car elle était incontinente, une Aide soignante m’a dit de m’occuper de Mme T et là de la changé dans sa chambre parce qu’elle a ses repaires

pour le bureau E3, Systèmes d’Information Hospitaliers, - Eloy Dorado, pour la Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS) - sous direction des institutions, des affaires juridiques et financières, Marie Laure Micoud, pour le GIP Dossier Médical Personnel (DMP), Dominique Cherasse, pour l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) Ile de France Anne Marie Fabretti, pour le Centre Hospitalier d’Annecy, Thierry Godet, pour le réseau de santé Arcade, Jean Luc Bernard, pour le Collectif

DEMARCHE DE SOINS A. L. Outils utilisés pour effectuer cette analyse de situation : carnet de santé de l'enfant dossier administratif de la structure dossier médical dossier de soins infirmiers cahier de transmissions de l'internat cahier de liaison IEM/famille Entretien avec infirmière, kinésithérapeute, ergothérapeute, aides médico-psychologiques prenant en soins l'enfant, éducatrice de jeunes enfants, psychologue, psychomotricienne et assistante sociale. 1. PRÉSENTATION STRUCTURÉE DE LA PERSONNE :

Lieu : J’ai effectué mon premier stage, au sein d'une clinique , dans le service d'urologie . L’urologie est la spécialité médicale qui s’intéresse et soigne l’appareil urinaire des deux sexes, l’appareil génital masculin (prostate et organes génitaux externes) et traite les maladies qui s’y rapportent comme les calculs urinaires, les malformations, et les tumeurs . Situations observées: J'arrive pour ma première journée dans le service d'urologie , j'assiste à la transmission , puis je

psychiatriques a la demande d’un tiers). C’est une modalité d’hospitalisation qui est mise en place pour des patients dont les troubles mentaux rendent impossible leur consentement et que leur état nécessite des soins immédiats soit avec une surveillance médicale permanente donc une hospitalisation, soit d’une surveillance régulière dans ce cas un programme de soins ambulatoires est établi par le médecin (d’après la loi du 5 juillet 2011 en lien avec l’U.E 1.3 s1 la compétence 7). Mme B. a été amenée par

entourage. Il est le rôle propre de l’infirmière. Permet d’avoir une vision globale sur la personne et ses antécédents. Du point de vue des soins infirmiers, il faut faire un tri des informations utiles pour le patient et l’équipe médiale. Ces besoins médicaux varient beaucoup en fonction du secteur où est interné le patient. L’humain est un être BIO-PSYCHO-SOCIAL. Prendre en compte But du recueil de données : Permet d’entrer en relation avec le patient, de répondre à ses questions. Etablir un projet

données, que le résident se plaignait sans cesse de douleurs intra buccales et plus précisément au niveau des gencives. Il faut signaler que monsieur R. n’a plus de dentition et qu’il ne met plus son appareil dentaire. Après avoir consulté son dossier médical et m’être renseigné auprès d’infirmières et d’un médecin, il s’est avéré, que les douleurs intra buccales dont souffre monsieur R. sont des neurologiques. En effet, il est atteint d’un carcinome basocellulaire temporal droit qui lui provoque des

 T13.1  T31.3  T12.1  T12.4  T31.1  T32.1 LES CONTEXTES C'est un cabinet d'OTO RHINO LARYNGOLOGIE, celui-ci est situé au groupe médical des Adhémar derrière la clinique Kennedy, 81 route du Teil 26200 Montélimar. Le poste d’accueil : Mon guichet d'accueil est situé face à l'entrée des visiteurs, il me permet de recevoir et d'orienter les patients vers la salle d'attente. Je

cou, thorax, abdomen ou pelvis) ou un examen contenant la région pelvienne chez la femme en âge de procréer, l’enregistrement des données est nécessaire. Si les doses ou l’exposition ne restent pas disponibles, elles sont inscrites dans le dossier médical du patient en plus de tous les autres paramètres nécessaires afin d’évaluer la dose de manière rétrospective. Les paramètres de dose (CTDIvol et DLP) doivent rester accessibles. Étude de dose périodique : Au scanner, l’étude dosimétrique

soignante, pour nous dire qu’il souhaitait rentrer chez lui, qu’il ne savait pas pourquoi il était hospitalisé. Son agitation s’accrue au fil de la nuit. Surpris de faire face à une telle situation, je regardai dans son dossier médical afin de répondre à son questionnement. Dans le dossier médical de Monsieur K., il était dit qu’il est arrivé aux urgences, accompagnée des sapeurs pompiers, pour dyspnée et douleur à type d’oppression le 21 avril 2013 à 19h. Très agité, il est difficile pour l’équipe soignante