Description du Recueil de données

Compétence 1 :

Mon second stage de la formation s’est déroulé dans un établissement de soin de suite et de réadaptation (SSR). Cette clinique médicalisée a une capacité d’accueil de 65 lits.

Lors de ma première partie du stage, je décide de prendre en charge Mme X, patiente âgée de 83 ans qui est rentrée en SSR pour une fracture avec luxation bi-malléolaire de la cheville gauche, en provenance de l'hôpital de Sens.

Le vendredi 8 Février, en milieu d’après midi, je décide de procéder au recueil de données de Mme X. La patiente âgée de 83 ans, mesure 1,55m et pèse 82kg. Son Indice de Masse corporel est donc de 33,5 donc en obésité modérée.
Ses antécédents sont :
Malvoyante : Mme X est malvoyante mais est capable de réaliser les actes du quotidien selon ces ressources (Mme X arrive à manger seule).
Diabète de type 2 insulino-requérant : Mme X est traitée par un antidiabétique oraux.
Incontinence urinaire : Mme X porte une protection complète de jour comme de nuit.
C’est dans le dossier de la patiente ainsi que dans le logiciel interne du service que j’ai pu obtenir ces informations ainsi que son traitement médical. Par la suite avec accord du personnel et de la patiente, je décide d’aller m’entretenir avec elle dans sa chambre pour préserver la confidentialité et c'est pour cela aussi que je décide donc de l'appeler Mme X pour plus d'informations sur sa situation familiale. Mme X me dit qu’elle est mariée et inquiète car son époux est actuellement hospitalisé pour insuffisance respiratoire et qu’elle a un enfant, qui est décédé. Ensuite je lui demande sa situation sociale, la profession qu’elle exercée, sa mutuelle, sa prise en charge par la sécurité sociale et si elle a une prise en charge par un service. Elle me dit qu'auparavant, elle était cuisinière dans une cantine avant d’être retraitée. Elle est prise en charge par la CPAM de Sens, sa mutuelle c’est Harmonie mutuelle. A domicile elle