Arbre des causes
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ANALYSE DES ACCIDENTS PREVENTION PAR LA METHODE DE L ’ARBRE DES CAUSESPas de recherche de responsabilité
LES ETAPES DU TRAITEMENT D'UN INCIDENT OU D'UN ACCIDENT
Recueillir les données relatives à l’événement Réaliser l'analyse (méthode de l'arbre des causes) Identifier les facteurs d'incident ou d'accident Formuler les actions de prévention possibles pour chaque facteur d'accident, facteur d'incident Retenir les solutions de prévention les plus adaptées Fixer un calendrier de réalisation, désigner un responsable de la mise en œuvre des solutions retenues et s'assurer de leur exécution
1. 2. 3. 4.
5. 6.
Recueil des faits
La collecte des informations
Le plus tôt possible après l ’accident ou l ’incident Sur les lieux de l ’accident ou de l ’incident Questionner le maximum de personnes (interviews, expertises, ...)
Recueil des faits
Formulation des faits
Il est utile de recueillir toutes les informations Il faut exclure les jugements de valeur, les interprétations, les opinions Seuls les faits concrets et objectifs doivent être retenus Les faits doivent être précis Une seule idée forte par fait élémentaire
Recueil des faits Faits et jugements
« En affûtant un couteau, il s’est coupé au majeur de la main gauche » Et non pas « Il n’a pas fait attention en travaillant et s’est coupé au majeur de la main gauche »
Recueil des faits 2 possibilités
En recherchant ce qui ne s’est pas passé comme d’habitude (variations) En recherchant les faits dans les 4 composantes de l’activité humaine
Recueil des faits Les quatre composantes de l ’activité humaine
Individu (I) Tache (T) Matériel (Ma) Milieu (Mi)
Didier KIMMEL/Septembre 2000
Recueil des faits Les composantes I, T, Ma, Mi
Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail
I : l’Individu (qui ? / la ou les victime(s)). T : la Tâche (fait quoi ? Comment ?) Ma : le Matériel (avec quoi ? Sur quelle machine ?) Mi : le Milieu (où ? Avec qui ?)
Les quatre