AUTORISATION DE PARTICIPATION POUR MINEUR 1
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AUTORISATION DE PARTICIPATION POUR MINEURJe soussigné(e) ________________________________, responsable légal(e) de ________________________, déclare avoir pris connaissance de l’événement compétitif « LAN___________ » qui se déroulera le :________ à l’adresse : 2 Bis Avenue de Général Leclerc, 95480 Pierrelaye .
J’autorise par la présente mon fils/ma fille à participer à la compétition.
Il/Elle sera placé(e), pendant toute la durée de l’événement, sous la responsabilité de _________________ ( responsable majeur).
Je prends la responsabilité des préjudices physiques ou moraux pouvant survenir à mon fils/ma fille ou être provoqués par mon fils/ma fille. En cas d’accident, j’autorise les organisateurs à prendre toute décision nécessaire au bien être de mon enfant (y compris toute opératipn chirurgicale ou anesthésique nécessaire sur avis médical).
Je reste joignable durant toute la durée de l’événement au numéro de téléphone suivant : _________________
Le responsable légal joindra une photocopie recto/verso de sa pièce d’identité. Fait à :
le :
Le signataire écrira de sa main : « lu et approuvé ».
Signature :
AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE
Je, soussigné(e) _________________________, père / mère / autre représentant légal (rayer la mention inutile) de _________________________(nom et prénom de l'enfant), donne mon accord pour que l’enfant soit pris en photo ou pris en vidéo lors de la manifestation _________________________(nom de l'événement) en date du _________________________ ainsi qu’à la publication de ces photographies dans la presse ou dans tout autre but non-commercial lié
directement à la manifestation en question, et note que la publication ne donne pas droit à une rémunération.
Signatures - Enfant : _________________________
Père / mère / autre représentant légal :_________________________