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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

cerfa

MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR

étranger mineur demande d'un :

_____________________________________________

Décret n° 98-721 du 20 août 1998
Décret n° 99-179 du 10 mars 1999

titre d'identité républicain (TIR) document de circulation ( DCEM)

N° 11203*02

_____________________________________________

Préfecture
Sous-Préfecture
Haut-commissariat (1)

Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau Code Pénal.
À REMPLIR E N

L E T T R E S

MAJUSCULES

E T

À

L

'

E N C R E

NOIRE.

NB: Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce auprès de la préfecture, souspréfecture ou du Haut-commissariat (1) de votre résidence, conformément aux textes en vigueur.

(Partie à remplir par l’administration)

MINEUR BÉNÉFICIAIRE:
NOM PATRONYMIQUE----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Catégorie:
Documents présentés et justificatifs:

NOM D'USAGE (2):-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRÉNOMS (3):
SEXE:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M

F

NATIONALITÉ.:

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