composition

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

cerfa

MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR

étranger mineur
demande d'un :

_____________________________________________

Décret n° 98-721 du 20 août 1998Décret n° 99-179 du 10 mars 1999

titre d'identité républicain (TIR)
document de circulation ( DCEM)

N° 11203*02

_____________________________________________

PréfectureSous-Préfecture
Haut-commissariat (1)

Toute fausse déclaration est passible des peines d'emprisonnement et
d'amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau Code Pénal.
ÀREMPLIR E N

L E T T R E S

MAJUSCULES

E T

À

L

'

E N C R E

NOIRE.

NB: Le droit d'accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative àl'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'exerce auprès de la préfecture, souspréfecture ou du Haut-commissariat (1) de votre résidence, conformément aux textes en vigueur.(Partie à remplir
par l’administration)

MINEUR BÉNÉFICIAIRE:
NOMPATRONYMIQUE----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Catégorie:
Documents présentés
et justificatifs:

NOMD'USAGE(2):-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRÉNOMS (3):
SEXE:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

M

F

NATIONALITÉ.:...