Dissertation
Nom : Prénom :………………………………………..
Age : ……………………………………….
Adresse* :……………………………………………………………………………………….
Code postale* : ………………………………
Téléphone* :………………………………...
*facultatif
Question 1 :
Avez-vous déjà pratiqué une activité handisport parmi celles citées ci-dessous que propose la Fédération Française Handisport (FFH), cochez la/les activité(s) déjà pratiquées :
( Athlétisme ( Basket fauteuil ( Boccia ( Cyclisme ( Equitation ( Escrime
( Foot à 5 Def visuel (cécifoot) ( Foot fauteuil ( Haltérophilie/musculation ( Judo
( Natation ( Rugby fauteuil ( Ski Alpin ( Ski Nordique ( Tennis ( Tennis de table
( Tir à l’arc ( Tir sportif ( Torball/Goadball ( Voile ( Autres sport
Question 2 :
Pratiquez- vous une ou plusieurs activités sportives :
( Régulièrement ( Occasionnellement ( Jamais
Si oui, vous pratiquez :
( Dans un club handisport ( Dans un club valide ( Sans structure, à titre individuel
Quelle(s) activité(s) sportive(s) pratiquez vous au sein de la structure : ....................................
Comité Régional Handisport de Basse Normandie
Pouchet Miguel
Gymnase la Haie Vigné – 135 rue de Bayeux – 14000 Caen
Tel.port :06.77.94.56.77 Tel / Fax / Rép : 02.31.86.24.24 E-mail : miguelpouchet@hotmail.com
Nom et adresse de la structure ou vous pratiquez : …………………………………………….
Question 3 :
Parmi les activités sportives handisports proposées par les clubs et sections affiliés à la FFH ou les clubs labellisés accueillant le public handisport localisés dans le calvados, seriez- vous intéressé par la pratique d’un ou plusieurs sports ? Cochez la / les pratique(s) qui vous intéressent :
( Aéromodélisme ( Athlétisme ( Basket fauteuil ( Char à voile ( Cyclisme
( Equitation ( Escrime ( Haltérophilie / Musculation ( Natation
( Plongée sous-marine (