Divers
I : Présentation
Age :………………
Lieu d’habitation : ……………………………….
Catégorie Socio-professionnelle :
□
Collégien
□
Lycéen Interne : oui – non (rayer la mention inutile)
□
Etudiant Interne : oui – non (rayer la mention inutile)
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Déscolarisé
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Salarié
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Sans emploi
Moyen de locomotion :
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À pieds
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Vélo, rollers, skate,…
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Scooter ou équivalent
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Voiture parentale
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Bus
II : Les activités
Quelles sont tes activités lors de tes temps libres ? :
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Sport en club
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Sport hors club (ex jogging)
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Salle de sports, de remise en forme
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Activité théâtrale
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Cirque
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Activités artistiques (dessin, art plastique,…) : en association / seul (rayer la mention inutile)
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Activité sociale et humanitaire dans une association
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Sorties nocturnes
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Bar, restaurants
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Cinéma
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Bowling
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Patinoire
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Informatique / internet
□
Se regrouper entre copains ; où………………………………………………..
□
Autre, à préciser…………………………………………………………………
A quelle fréquence pratiques-tu ces activités ?
Quels jours pratiques-tu ces activités ?
jours
Nombre
d’heures
Sexe :
Fille □
Garçon □
1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 jours par semaine
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
DIMANCHE
Par mois, combien d’heures consacres-tu en moyenne à tes activités de loisirs ? : …………………h
Quel budget accordes-tu à tes loisirs ?
Pour les activités réglées à l’année (ex : clubs) :……………………………….
Pour les autres activités, budget accordé par mois : (cocher la case correspondante)
en euros
- de 10
de 10 à 30
de 30 à 50
de 50 à 100
de 100 à 150
+ de 150
Dans quelle commune pratiques-tu tes activités ?
……………………………………………………………………………………
Les activités proposées à L’Arbresle te conviennent-elles ?
Entoure un chiffre de 0 (pas satisfait) à 5 (très satisfait) :
Quelle activité, qui n’est pas proposée, souhaiterais-tu faire ?