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Démarche clinique infirmier

1461 mots 6 pages
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DEMARCHE CLINIQUE

Personne :
Mademoiselle G, 99 ans, née le 23/09/19.., célibataire sans enfants, entre à l’hôpital F. en Soin de Suite et de Réadaptation en février 2012. Le motif d’hospitalisation est l’apparition de troubles cognitifs et de polypathologie avec RAD impossible. Elle part ensuite USLD toujours à F. le 11/04/2012
1m ? pour 49,1 kg en septembre 2012, stable (48 kilos en avril 2012).
Elle était autonome à domicile avant l’hospitalisation. Elle vivait seule dans un appartement au 2ème étage sans ascenseur.
Elle bénéficiait d’aides (portage repas, auxiliaires de vie…)
Elle était secrétaire de direction.
Aujourd’hui elle est très dépendante pour les gestes de la vie quotidienne (toilette, mobilisation…) mais mange seule et est tout à fait consciente.
(Divers :
Pas d’allergie connue ni de dépendance aux toxiques (non fumeuse, boit un peu de vin à table) ; Vaccinée contre la grippe.
Pas de protection juridique.
Personne de confiance : sa nièce Mme R peu présente.)

Antécédents:
HTA
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale chronique
Chutes à répétition
Sepsis à point de départ urinaire en sept 2011
Traitement habituel :
Maladie coronaire stable : réduction du risque d'événements cardiaques chez les patients ayant un antécédent d'infarctus du myocarde et/ou de revascularisation. Amlor 5mg : traitement préventif des crises d'angor : angor d'effort, angor spontané (dont l'angor de Prinzmetal).
Contramal 50 mg gélule : en cas de douleur résistante au doliprane.
Histoire de la pathologie
02/2012 : Elle entre avec une escarre fibrino nécrotique humide au sacrum stade 4. La plaie est malodorante et il y a une probable abcédation sous cutanée. Le pronostic est très défavorable compte tenu de l’état général. Méchage algostéril et pansement au charbon.
04/2012 : très bonne évolution de l’escarre sacré ; poursuite du méchage algostéril.
09/2012 : peu d’évolution de l’escarre -> Plaie d’environ 2cm de longueur, et cela malgré

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