TEMPS PERISCOLAIRES
ANNEE SCOLAIRE 2013-2014

DIRECTION DE LA JEUNESSE
Activités Périscolaires

□
□
□

- ANIMATEUR - SURVEILLANT DU TEMPS DU MIDI
- ANIMATEUR - SURVEILLANT DU TEMPS DU SOIR
ANIMATEUR D’ETUDE (bac + 2 minimum requis)

ETAT-CIVIL
NOM : ________________________________________ Prénom(s) : ____________________________________
Nom de jeune fille : ____________________________________________________________________________
Date de naissance : _____________________________________
Lieu et département de naissance : ____________________________________
Nationalité : _____________________________________
Titulaire d'un titre de séjour en cours de validité autorisant à travailler:
M□

Sexe :

F

oui

□

non

□

□

ADRESSE : ____________________________________________________________________________________
Ville : ___________________________________ Code postal : _________ Tél. : N° _______________________
N° _______________________
Avez-vous déjà été déclaré(e) à la Sécurité sociale pour un premier emploi :

oui

N° Sécurité sociale



 























 

□

non

□

□

non



(numéro personnel et non celui des parents)

Permis de conduire :

oui

SITUATION FAMILIALE :

□

non

□

Disposez-vous d'un véhicule :

oui

Célibataire

□

Marié(e)

□

Divorcé(e)

□

Veuf (ve)

□

Vie Maritale

□

Séparé(e)

□

□

Profession du conjoint ou concubin : _____________________________ Nombre d'enfants à charge : ________
 PERE : (Nom et prénom) : ___________________________________________
 MERE : (Nom de jeune fille et prénom) : ________________________________
SITUATION SOCIALE
Diplômes obtenus :
Brevet des collèges □
Baccalauréat □
Master 1 □
Etudiant

□

CAP-BEP-BP □
Bac +2 □
Licence □
Master 2 □
Autres □ _______________________

Nom de l'établissement :