Exemple dds

Renseignements relatifs à la personne.

M. D. Jacques, âgé de 56 ans, est hospitalisé pour subir une autogreffe dans le cadre de son lymphome de haut grade. Il est à J- 21 d’hospitalisation et à J- 12 post greffe.
Il est marié et vit à Paris. Il est pris en charge à 100% par la sécurité sociale et possède une mutuelle.

Il est porteur d’un KT central sous claviculaire gauche (posé le 12/11), il a le crâne rasé (en raison de la chute de ses cheveux). C’est une personne ouverte, qui aime bien discuter, mais pas de lui, ni de sa maladie.

ATCD.

M. D. ne possède aucun ATCD personnels ou familiaux.

Histoire de la maladie.

En juillet 20.., apparition d’une AEG, sans fièvre, sans asthénie, mais avec des sueurs profondes et un amaigrissement de 15kg, ainsi qu’une douleur dans la fosse iliaque droite, on lui diagnostique une hernie.
Au cours de l’anesthésie réalisée dans le cadre de la cure de sa hernie, on découvre une masse abdominale et une adénopathie sus claviculaire gauche. Une biopsie est réalisée, un lymphome B agressif est diagnostiqué. Après la découverte d’une masse tumorale en région péri ombilicale, un scanner abdo-pelvien est réalisé, montrant un complexe ganglionnaire, tumoral et épigastrique englobant le tronc coeliaque, l’artère hépatique et mésentérique + une infiltration tissulaire de la corticale antérieur du rein gauche et de la rate.
Il a été traité en HDJ et en hospitalisation, dans un premier temps par 2 cures de DHAP + rituximol et anti CD20. Puis par 4 cures de ACVBP qui a été suivi par le prélèvement d’un greffon, et pour finir 2 cures de méthotrexate.

Histoire de l’hospitalisation.

A son arrivée, une Rx pulmonaire est réalisé pour vérifier la bonne position du KT, ensuite ce dernier a été branché, il a été bilanté et placé sous flux fermé. Il a subi une cure de chimiothérapie CBV Novantrone du 29/01 au 02/02 , et a été greffé le 06/02.
Une mucite s’est déclarée le 12/02 , souffrant trop, le patient a été mis sous morphine