Cadre réservé à l’administration

FORMATION INITIALE

fiche d’inscription 2015 §2016
Les rubriques comportant un

sont à compléter à l’aide de la Notice d’inscription

N° ETUDIANT : |__|__|__|__|__|__|__|__|
§NOM DE FAMILLE (figure sur l’acte de naissance) : ..........................................................................................................................................................................
PRÉNOM 1 :..................................................................................................................... PRÉNOM 2 : ..........................................................................................................
NOM D’USAGE : .....................................................................................................................................................................................................................................................
N° INE (identifiant national étudiant) OBLIGATOIRE en majuscule : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|
Mettre les accents sur les noms et prénoms le cas échéant
Attention : écrire le zéro = Ø
§DATE DE NAISSANCE |__|__|/|__|__|/19|__|__|DÉPARTEMENT |__|__|__| PAYS DE NAISSANCE : ..............................................................
VILLE DE NAISSANCE : ............................................................................................................................................................................................
FÉMININ
NATIONALITÉ : ..............................................................................................................................................................................................................
MASCULIN
§SITUATION FAMILIALE

§SITUATION DE HANDICAP

1 Seul(e) sans enfant
3 Seul(e) avec enfant(s)
A - Auditif
AV - Auditif Visuel

2 En couple sans enfant
4 En couple avec enfant(s)
V - Visuel
T - Auditif Moteur Visuel

Handi 3A Relais Handicap
Adresse : La Passerelle, 2 rue