CENTRE DE MARSEILLE Pension complète (13)

DOSSIER D’INSCRIPTION STAGES 2009
Dossier à renvoyer à l’adresse suivante : Stages Foot Olympique de Marseille Société RODSPORT 28 Ter Rue Kléber 63100 Clermont-Ferrand

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Licencié officiel OM STAGES

CENTRE DE MARSEILLE Pension complète (13)

NOM ……………………………. PRENOM ……………………………….Date de naissance : ……/……/………… (jj/mm/aaaa) Adresse ………………………………………........................ ….………………………………………………….....……… ……………………………………………………………….. Tel 1………………………………………………. e-mail …………………………………@……………………………. Tel 2………………………………………………. Tel 3………………………………………………. Licencié : OUI NON NON N° de licence …….…………………Club : …………………………………… Catégorie en 2008 – 2009 ………………………………...

Gardien de but : OUI

N° sécurité sociale …………………………….. Adresse et téléphone de votre mutuelle : …………………………………………………………………………………………………….……………………….. Adresse et numéro de téléphone des parents durant le séjour : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….……………………………

Stage 5 Stage 6 Stage 7 Stage 8 Stage 9 Stage 10

Du 6 au 11 Juillet Du 13 au 18 Juillet Du 20 au 25 Juillet Du 27 Juillet au 1° Aout Du 3 au 8 Aout Du 10 au 15 Aout

AUTORISATION PARENTALE (

à remplir par le responsable légal)

Je soussigné(e) (père, mère, ou tuteur), Mme,Mr.………………………….………………..………demeurant …………………………......................................................................................................... Autorise mon enfant, ……………………………………………………………… à participer à toutes les activités organisées par les Stages Foot Olympique de Marseille . J’autorise la direction à prendre toutes les mesures nécessaires en cas de problème de santé nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale. J’autorise la direction à utiliser à des fins professionnelles, les images (photos et films) du stage sans compensation.

Cochez les bonnes cases

Taille de maillot : 8 ans □ 12 ans □ 14 ans □ S□ M□ L□ XL □

J’autorise l’encadrement