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Demande de visa Schengen
Ce formulaire est gratuit

PARTIE RÉSERVÉE À
L'ADMINISTRATION

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x)

Date d'introduction de la demande: 3. Prénom(s) (x)

Numéro de la demande de visa: 4. Date de naissance
(jour-mois -année)

8. Sexe
□ Masculin
□ Féminin

5. Lieu de naissance

7. Nationalité actuelle :

Demande introduite
□ auprès d'une ambassade/d'un consulat
6. Pays de naissance
Nationalité à la naissance, si □ auprès du CAC différente: □ auprès d'un prestataire de services
9. État civil
□ auprès d'un
□ Célibataire □ Marié(e) intermédiaire commercial
□ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (Veuve)
□ à la frontière
□ Autre (veuillez préciser)
Nom:
□ autres

10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal
Responsable du dossier:

11. Numéro national d'identité, le cas échéant
12. Type de document de voyage
□ Passeport ordinaire
□ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport officiel □ Passeport spécial
□ Autre document de voyage (à préciser):
13. Numéro du document 14. Date de
15. Date
16. Délivré par de voyage délivrance d'expiration

17. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur Numéro(s) de téléphone

Documents justificatifs:
□ Document de voyage
□ Moyens de subsistance
□ Invitation
□ Moyen de transport
□ Assurance-maladie en voyage □ Autres:
Décision concernant le visa: □ Refusé
□ Délivré:
□A
□C
□ VTL
Valable:
Du

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
□ Non
□ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent
N°
Date d'expiration

au

*19. Profession actuelle

Nombre de jours:

Nombre d'entrées:
□ 1 □ 2 □ Multiples

* 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur.
Pour les étudiants, adresse de l'établissement d'enseignement