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3322513C

e d'inscription r de votre demand ocation à cet à compter du jou ligatoire. La conv on prendra effet Votre inscripti ssier et ter à l’entretien ob e de vous présen -vous de votre do sez réserv 72 heures. Munis par internet, sous dans un délai de a adressée tives à fournir. entretien vous ser des pièces justifica

5004887271/2791299345

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INSCRIPTION COMME DEMANDEUR D'EMPLOI
Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE M Mme Prénom AKPEDJE Mlle Nom de naissance AKAKPO Nom d'usage (nom d'épouse, etc.) KUNAKEY Veuf(ve) clé Utilisez un stylo à bille

Né(e) le Marié(e) Partenaire PACS N° Sécurité sociale (NIR) : VOTRE ADRESSE N° Code postal : Tél. portable :

19 12 1979

2791299345

à LOME Concubin(e) Célibataire

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Nationalité AUTRES AFRICAINS Séparé(e)/Divorcé(e) Enfant(s) à charge Général Autre régime

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1

DU BOSQUET Voie RUE 31140 Commune AUCAMVILLE 06 48 64 03 62 Adresse e-mail : YEWA3@HOTMAIL.COM (facultatif) (facultatif) des SMS OUI

(bât., esc., ...) Tél.
(facultatif)

09 52 34 96 61
OUI NON

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Licenciement économique Démission Fin de mission d'intérim Rupture conventionnelle du contrat de travail à durée indéterminée

Licenciement pour autre motif Fin de contrat à durée déterminée

Sortie de stage Recherche d'un 1er emploi Fin de maladie, maternité

Fin de convention de reclassement personnalisé Fin de contrat de transition professionnelle Autre motif (à préciser) :

Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée

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