Ministère chargé de la mer et des transports

N° 14673*01

CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS
AU TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAIS ANCE A MOTEUR (Décret n° 2007-1167 du 2 août 2007 modifié, Arrêté du 28 septembre 2007 modifié)

Le présent certificat doit être établi depuis moins de six mois à la date de dépôt du dossier. Le candidat et le médecin consultant prennent connaissance des dispositions réglementaires figurant au dos Réservé au médecin consultant Je soussigné(e), docteur en médecine, .............................................................................................. .............................................................................................. Certifie avoir examiné ce jour Nom : ................................................................................... Prénom : ............................................................................... Je déclare que l'intéressé(e) :  satisfait  ne satisfait pas  satisfait sous réserve(s)* aux conditions d'aptitude physique requises par les textes en vigueur. * Si cette case est cochée, les réserves ci-dessous seront reportées sur le titre de conduite  1. Port d'une correction optique et paire de verres correcteurs de rechange.  2. Port d'une prothèse auditive.  3. Port d'une prothèse de membre fonctionnellement satisfaisante.  4. Adaptation du système de commande du moteur et de la barre pour les handicaps du membre supérieur.  5. Nécessité d'être accompagné d'une tierce personne. Fait à ................................................................................... Le ........................................................................................ Signature et cachet du médecin consultant Adresse : ........................................................................... .........................................................................................