FICHE DACCUEIL 2014/2015 A remplir obligatoirement par ltudiant (e) CETTE FICHE DOIT PERMETTRE DETABLIR DES DOCUMENTS VOUS CONCERNANT LE JOUR DE VOTRE VENUE AU SERVICE DES INSCRIPTIONS. N Etudiant /.../.../.../.../.../.../// (pour une premire inscription votre N tudiant commence par 2014.) Formation(s) suivie(s) ....................................................................................................... .............................................................................................................................. Etat Civil de ltudiant (e) - Pice didentit obligatoire Linscription sera faite lidentique de la pice didentit Date de Naissance /.../.../ /.../.../ /.../.../.../.../ Jour Mois Anne Nom de Naissance ....................................................................................................... Nom dpouse .................................................... Prnom(s) ....................................... Numro INE ou BEA /...... /...... /...... /...... /...... /...... /....../...... /...... /...... /...... / (Obligatoire pour les tudiants franais N figurant sur votre dernire carte dtudiant ou sur le relev de notes du Bac pass partir de 1995) Numro de Scurit Sociale /_//_/_//_/_/ /_/_/ /_/_/_//_/_/_//_/_/SAM Dp.ClCentre de paiement des prestations scurit sociale ( de 28 ans ( - de 20 ans ( Salari durant toute lanne universitaire et ( Convention tab un minimum de 120h par trimestre( Boursier conditionnel( Dj paye autre tab. ..( Doctorant contractuel( Rgime spcial des parents Rf. ..( Allocataire-moniteur( Ple Emploi( ATER( Contrat dapprentissage( Personnel de lUniversit( Ayant droit du conjoint( Erasmus( Carte europenne( Paiement sur facture N( CMU moins de 25 ans( Autre( Moins de 3 mois sur le territoire franais //.( Nom Prnom N(e) le Pays Inscrit(e) en Certifie exacts les renseignements