Ministère de l’Education Nationale République de Côte d’Ivoire Direction Régionale de l’Education Nationale Union –Discipline – Travail Collège Moderne 1 (BAD) B.P 980 Tel : 30 64 25 69 YAMOUSSOUKRO FICHE D’INSCRIPTION, DE REINSCRIPTION ET D’ENGAGEMENT

Année Scolaire : …………/…………
I/ IDENTIFICATION
Nom :……………………………………………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance :………………………………………………………………………
N° matricule :…………………………………………………………………………………...
Etablissement de l’année dernière :……………………………………………………………..
Classe suivie :…………………………………………………………………………………...
Classe à suivre cette année :…………………………………………………………………….

Statut : Boursier ½ Boursier Non Boursier

Noms et prénoms du père :………………………………………………………………………
Nom et prénoms de la mère :…………………………………………………………………….
Adresse des parents :…………………………………………………………………………….

II/ PRISE EN CHARGE ET ENGAGEMENT

A/ IDENTIFICATION DU PARENT OU DU TUTEUR
(Vivant effectivement à Yamoussoukro)
Nom et prénom :…………………………………………………………………………………
Profession :……………………………… Lieu de service : ……………………………………
Domicile :………………………….B.P :……………………. Contact : ……………………… S’il n’a pas de téléphone, indiquer si possible le numéro du voisin.

B/ ENGAGEMENT Je reconnais être le père, la mère ou le tuteur légal de l’élève :…………………………….
……………..en classe de :………………….Je certifie sur l’honneur prendre l’engagement de : * répondre immédiatement à tout appel de l’administration. * suivre de près la scolarité de l’élève * recevoir l’élève en cas d’exclusion temporaire ou définitive de