Littérature
Formulaire de demande de dérogation pour une inscription en ______ ème année
Doctorat à l’UNC uniquement
Année universitaire : 2010 déposé le : …………/………………/2010 par M. Mme Melle :………………………………………………………………………….. Discipline ( section CNU) :…………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Soutenance prévue le : …………/………………/20…
SUJET DE THESE : (Préciser si le titre initial est conservé ou modifié)
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UNC – Ecole Doctorale
demande de dérogation
2
ETAT CIVIL (Une copie d’une pièce d’identité doit être jointe)
Nom patrimonial : ………………………………………………………………………………………………………. Nom marital : …………………………………………………………………………………………………………….. Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………………. Adresse actuelle : BP : …………. Code : ………………….. Ville :………………………………………. ………………………………………….………………………………………………………………………………….…….. Téléphone : …………………………………………………………………………………………………………………. email : ………………………………………………………………………………………………………………………….
DEMANDE DE DEROGATION :
Préciser ici la raison de votre demande de dérogation pour une inscription
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