EXPEDITEUR : NOM Prénom : ……………………………………………………………… Adresse : ........................................................................ …………………………………………………………………………………….. Code Postal : ……………………………….. Ville : ……………………………………………

A L’ATTENTION DE : Nom Assureur : …..……………………………………… Adresse :......................................................... ..............……………………………………………………… Code Postal : ……………………………….. Ville : …………………………………………… A …………………..……………. Le …….….. /……..…../……….…

Contrat N° : ……………………………………………. Type d’assurance : Assurance Santé - Mutuelle

OBJET : RESILIATION MUTUELLE
Lettre recommandée avec accusé de réception Madame, Monsieur, Je vous informe par la présente ma volonté de faire cesser les effets de la police d’assurance dont les références sont indiquées ci-dessus : Cochez le cas qui vous concerne A L’ÉCHÉANCE ANNUELLE, soit le ….. /….. /….. - Conformément aux Conditions Générales et Particulières de la police - En application de l’article L.113-12 du Code des Assurances EN APPLICATION DE LA LOI CHATEL (Article L.113-15-1 du Code des Assurances) à compter du : ….. / ….. / ….. En effet, vous ne m’avez pas informé dans les temps légalement imposés de ma faculté de résiliation. POUR CHANGEMENT DE SITUATION (Article L.113-16 du Code des assurances), soit pour l’un des cas suivants : Changement de domicile Changement de situation matrimoniale Changement de régime matrimonial Changement de profession Retraite professionnelle Cessation définitive des activités professionnelles Dans ce cas, mon contrat prendra fin dans un délai de un mois à compter de la réception de cette notification. Ci-joint un justificatif. POUR DIMINUTION DE MON RISQUE et refus de votre part de réduire ma prime d’assurance en conséquence (Article L.113-4, alinéa 4 du Code des assurances) POUR RESILIATION DE VOTRE PART DE L’UN DE MES CONTRATS D’ASSURANCE APRES SINISTRE (Article R.113-10 Code des assurances)

N° contrat résilié suite à sinistre : …………………………………………………… Type