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Modèle de recueil de données

2976 mots 12 pages
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Cas Clinique de Mr C

Recueil de données :

Etat Civil :
Mr C René
Né le 10 Novembre 1940 (73 ans)
Divorcé depuis 32 ans
Affilié à la CPAM et bénéficie d’une mutuelle

Date et motif d’entrée :
Est entré dans le service de soins de suite et réadaptation le 26 Février 2014 pour la prise en charge d’un accident vasculaire cérébral hémorragique thalamique gauche.

Eléments bio psycho sociaux :
Taille : 171 cm poids : 84,3 kg IMC : 28,8 en surpoids
Mr C vit seul dans un appartement au 2ème étage sans ascenseur. C’est une personne qui était autonome, conduisait encore sa voiture pour aller tous les matins à son terrain. Il venait y nourrir ses poules, oies et canard. C’est un homme qui aime la nature et affectionne plus particulièrement ses poules.
Il a 2 filles qui vivent sur Loches et qui viennent le voir régulièrement chez lui. Monsieur ne bénéficiait d’aucune aide à domicile jusqu’à présent.

Antécédents :
Diabète de type 2 (découvert lors de son hospitalisation)
Hypertension artérielle (depuis une dizaine d’année)
Laparotomie pour occlusion et péritonite en 1982
Reprise chirurgical en 2010 pour réaction d’un corps étranger (fils)
Rétention aigue d’urine
Hypokaliémie
Syndrome métabolique

Histoire de la maladie :
Mr C à fait sont AVC le Lundi 10 Février au matin alors qu’il nourrissait ses poules. Il a été retrouvé par une de ses filles le Mardi 11 Février en fin de matinée, elle (passait à l’imprévu) et s’était inquiétée qu’il ne lui ai pas répondu au téléphone. Mr C est resté conscient toute la nuit, il à été pris en charge aux urgences du centre hospitalier de Loches. Après les premiers examens le neurochirurgien n’a pas envisager d’acte chirurgical, Mr C présente une hémiplégie droite ainsi qu’une paralysie faciale de ce même côté. Il est transféré au service de Médecine. Durant son séjour, il a une bonne évolution au niveau de son membre supérieur droit avec récupération de la motricité et de la sensibilité. Le membre inférieur

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