n° 12102*01

démarche de soins infirmiers prescription
(décret 02-194 du 11.02.02, arrêté du 01.03.02, R 161-45 du code sécurité sociale)

volet 1 destiné à l’infirmière (1) voir au bas du document

le patient et l’assuré(e) (à compléter par le prescripteur et nom du patient (de naissance, suivi s’il y a lieu, du nom d’usage) prénom

par l’infirmier(e) si l’ordonnance n’est pas transmise par voie électronique)

•

exonération du ticket modérateur
K>=50 autre exonération
(2)

ALD

AT/MP

n° ou date :

•

transmission électronique de l’ordonnance

à remplir par l’infirmier(e) à l’aide de l’attestation papier accompagnant la carte Vitale, si l’ordonnance n’est pas transmise par voie électronique par le prescripteur n° d’immatriculation de l’assuré(e) code de l’organisme de rattachement n° d’immatriculation du patient à défaut date de naissance

déficiences et contexte motivant la prescription d’une démarche de soins infirmiers existence ou absence de déficience portant sur fonctions cognitives trouble de l’humeur cohérence absence existence modérée sévère

langage, parole audition vision fonction gastro-intestinale fonction cardio-respiratoire fonction urinaire mastication-déglutition motricité : membres supérieurs motricité : membres inférieurs troubles trophiques troubles de la maîtrise sphinctérienne vésicale troubles de la maîtrise sphinctérienne anale retour d’hospitalisation oui non

actes médicaux infirmiers (éventuels) (3)

urgence

oui

non

•

signature du prescripteur cachet du médecin (4)

• date de la prescription signature

signature de l’infirmier(e) cachet de l’infirmière (4)

date d’exécution signature

(1) ce volet est transmis, au service médical, à la demande de ce dernier (2) les informations médicales sont à seule destination du service médical (3) ne tient pas lieu de prescription d’actes médicaux infirmiers (4) comportant le n° d'identification La loi 78.17 du 6.1.78 relative à