E.S.V. PATINAGE ARTISTIQUE
*** BULLETIN D’INSCRIPTION – SAISON SPORTIVE 2015-2016***
NIVEAU 2/3/4 (PN )
NOM : …………………………………………………………………… PRENOM : …………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………… Bât, Esc, Appt : ……….....................................
Code Postal : …………………………………………………………… Ville : …………………………………………………………
 Domicile : …………………………………………………………  Portable 1/ travail : ……………………………....
Date de naissance : ……………………………………………… Lieu de naissance : ………………………................
Email : …………………………………………………………………… Niveau/Glaçon : ……………………………………………
Horaires de cours Mercredi 20h-21h – Jeudi 18h-19h
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AUTORISATIONS PARENTALES :
Monsieur ou Madame …………………………………………………………………………………………………………….J’autorise mon enfant à pratiquer les activités de la section PATINAGE ARTISTIQUE à L’ES VITRY et autorise la section à prendre les dispositions médicales nécessaires en cas d’accident.
J’autorise mon enfant à sortir seul de la patinoire après les cours.
Je n’autorise pas mon enfant à sortir seul de la patinoire et je m’engage à être présent un quart d’heure avant la fin du cours pour le récupérer.
J’autorise la section patinage à utiliser l’image de mon enfant dans le cadre de son activé.
Fait à VITRY le :…………………………………….. Signature : …………………………………………… Réservé à la Section / N° licence :
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BULLETIN DE REGLEMENT
COTISATION Licence 120 € + Cotisation Club ESV 30 € + Cours 300 € 450 €

OBSERVATIONS

Acompte versé

€

Adhérent non vitryot (+ 30 €)

SOUS TOTAL

€