3.1 .S.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière

RECUEIL DE DONNEES :

Identité de la résidente

Nom, prénom : Mme C
Age : 85 ans

Date et lieu de naissance : 05/05/27 à Salies de Bearn (64)

Nationalité et langue parlée : Français

Couverture sociale : sécurité sociale régime général et mutuelle complémentaire. Pas de maladie prise en charge à 100% au titre de l’ALD par la sécurité sociale

Présentation physique

Poids : 59,5 Taille : 1m70

Port de lunette

Présentation psychologique

Replis sur elle-même, peu bavarde depuis le décès de son mari

Présentation sociale

Situation familiale : Veuve depuis 1 an

Nombre d’enfants : 2 filles

Ancienne profession : agent administratif

Religion : Chrétienne catholique

Personnes à prévenir : Ses filles

Antécédents

Médicaux

- dépression sévère 2006 : entrée dans un hôpital psychiatrique
- gonarthrose

chirurgicaux :

- prothèse totale de la hanche droite 2009
-cataracte œil gauche opéré en 2005
- fracture du poignet droit octobre 2010
- fracture du col du fémur réduite par ostéosynthèse et clou gamma le 07/12/10

Quelques chutes ont émaillé son séjour : - 07/12/10 qui a provoqué une fracture de hanche et qui est probablement due à un geste brusque de son époux - chute le 02/06/11 : chute au cours de la marche avec déambulateur : signes de gravité hanche gauche (douleur) qui l’a conduit à une hospitalisation. - chute le 21/07/11 : pas de gravité mais provoqué par une perte d’équilibre en se levant de son lit - chute le 15/08/11 : provoqué par une perte d’équilibre en passant d’une chaise à un fauteuil

Histoire de Mme C.

Le motif principal d’entrée était une suite à sa perte d’autonomie principalement de son époux que Mme C ne pouvait plus gérer seule à cause d’une fracture du poignet droit qui a nécessité une ostéosynthèse. Son époux très malade (insuffisant rénal grave avec dialyses 3 fois par semaine +