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Ce modèle homologué de prédiagnostic doit obligatoirement être transmis à l’organisme évaluateur accrédité lors de la commande de la visite d’inspection en vue de l’obtention du classement dans la catégorie souhaitée. Il est recommandé à l’exploitant du terrain de camping ou caravanage de prendre plus particulièrement connaissance du tableau de classement des terrains de camping ou caravanage (annexe 1 du présent arrêté) ainsi que du guide de contrôle associé pour renseigner ce formulaire. Entre parenthèses est notée la référence du ou des critères correspondant dans le tableau de classement présenté à l’annexe 1 du présent arrêté (ex. c 23).

Etablissement : Statut et forme juridique : Adresse : Code postal : Tél. : E‐mail : Site internet : Fax : Ville :

Numéro de SIRET :
Nom de l’exploitant : Prénom de l’exploitant : Nom du propriétaire du fonds de commerce :

Superficie totale du terrain de camping (en m²) : Superficie totale de l’aire de stationnement pour autocaravanes (en m²) :
(située à l’entrée du terrain de camping et comprise dans l’unité foncière si l’aire existe)

⃞ oui ⃞ non ⃞ oui ⃞ non

(incluant l’aire de stationnement pour autocaravanes si elle existe ‐ se référer par exemple aux zones cadastrées du permis d’aménager)

Nombre d’emplacements total du terrain de camping :
(hors emplacements de l’aire de stationnement pour autocaravanes si elle existe)

Nombre d’emplacements total de l’aire de stationnement pour autocaravanes :
(située à l’entrée du terrain de camping et comprise dans l’unité foncière si elle existe)

Nombre d’emplacements catégorie « loisirs » :
(hors aire de stationnement pour autocaravanes si elle existe)

Nombre d’emplacements catégorie « tourisme » :
(hors aire de stationnement pour autocaravanes si elle existe)