Stagiaire: xxxx

xxxxxxx

Chers parents, Je suis stagiaire-puéricultrice dans la classe de votre fille xxx. Dans le cadre de ma formation, je suis amenée à rédiger un rapport après chaque stage effectué. Pour mon rapport de stage actuel, je dois consacrer un chapitre à l’observation d’un enfant. J’ai choisi de consacrer celui-ci à votre fille xx. C’est pourquoi, je me permets de prendre contact avec vous par l’intermédiaire de la présente pour solliciter votre collaboration. En effet, pour que le rapport soit complet, pourriez-vous avoir l’amabilité de remplir le questionnaire suivant : Informations concernant x: 1. Age : ___________ 2. Taille : ___________ 3. Poids : ___________ 4. Langue maternelle : ___________ Autre(s) langue(s) :___________________________________________________________ 5. Activités et loisirs :   Activités extra-scolaires:_________________________________________________ Activités physiques et/ou sport :___________________________________________

6. Comment x se rend-elle à l’école le plus souvent ? (cochez la case correspondante)  À pied ' En combien de temps ? ___________  En métro ou en autobus  En auto 7. Comment scolaire? pouvez-vous décrire x dans un contexte social en dehors de l’établissement

Par exemple le contact avec les enfants et les adultes (membres de la famille y compris les grands-parents)

1|P a g e

8. Avez-vous des animaux ? (cochez la case correspondante)  oui Le(s)quel(s) ? __________________________________________________  non Quel est le comportement d’Alice vis-à-vis des animaux en général ?

Informations concernant les membres de la famille : 9. Etat civil des parents : ___________ 10. Si vous avez plus d’un enfant, quel âge ont-ils ? (x inclue) Enfant 1 : ___________ Enfant 2: ___________ Enfant 3: ___________ Enfant 4: ___________ 11. Activités professionnelles des parents : (indiquez une croix dans la case correspondante) Papa Cadre, Profession libérale Chef d'entreprise Employé Ouvrier