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QUESTIONNAIRE
ENQUETE SUR LE TABAGISME CHEZ LES JEUNES
Ce questionnaire est à remplir de manière anonyme, n'écrivez donc pas votre nom sur cette feuille.
Cochez la case correspondant à votre réponse
RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉLÈVE :
Collège …………………………….. Classe ………………………..
Sexe Garçon Fille Age ……………….ans
Le nombre d'habitants de la commune où vous habitez est :
< 2000 entre 2000 et 10000 entre 10000 et 50000 > 50000
RENSEIGNEMENTS SUR L'USAGE DU TABAC :
Est-ce que vos parents fument ? Votre père : Oui Non Votre mère : Oui Non
Votre meilleur(e) ami(e) fume-t-il(elle) ? Oui Non
Avez-vous déjà essayé de fumer, ne serait-ce qu'une seule cigarette ? Oui Non
Si oui, à quel âge avez-vous fumé votre 1ère cigarette ? ……………….ans
A quelle occasion était-ce ? ……………………………………………….
Actuellement vous fumez ?
Pas du tout - Moins de 1 cigarette par jour - Au moins une cigarette par jour
Vos parents vous autorisent-ils à fumer ? Oui Non
Si vous êtes non-fumeur, passez directement de l'autre côté de la feuille.
QUESTIONS RÉSERVÉES AUX FUMEURS (AU MOINS UNE CIGARETTE DE TEMPS EN TEMPS)
Vous avez fumé votre 1ère cigarette :
Par ennui
Par curiosité
Pour entrer dans le monde des grands
Pour imiter les autres
Parce que c'était interdit
Autres (préciser)
……………………………………..

La cigarette aujourd'hui : vous calme vous permet d'avoir des copains vous rend plus mûr vous procure un certain plaisir vous facilite les relations dans une fête
Autres (préciser)
……………………………………..

Avez-vous envie d'arrêter de fumer ? Oui Non
Avez-vous déjà essayé d'arrêter de fumer ? Oui Non

Si oui pourquoi ?
Vous voulez vous débarrasser de cette habitude
Ca coûte trop cher
C'est dangereux pour la santé
Autres (préciser)
……………………………………..

Si non pourquoi ?
Il n'y a pas de risque
Il y a des risques mais pas pour vous
Pour l'instant, vous ne risquez rien
C'est trop difficile d'arrêter
Vous n'avez pas envie d'arrêter
Autres (préciser)