LE RECUEIL DE DONNEES

• Phase initiale de la démarche clinique qui consiste à réunir tous les renseignements sur la pers et son environnement qui st nécessaires aux soins. • Il devient un processus dynamique, contenu tout au long du séjour de la personne. • L’infirmier observe, consulte, questionne, et complète les données de chaque personnes.

I) Les étapes de la démarche clinique :

• Ce recueil de donnés se fait principalement: - Par entretient (connaissance…), - Par observation clinique (observation d’une chambre, des paramètres…), - Par consultation de documents. • L’analyse des données, • L’identification des diagnostics de situation clinique.

II) Le recueil de données :

A) QUAND ?

• A l’entré du patient dans la structure de soin, • Tout au long du séjour selon l’évolution du patient et de son état.

B) OU ?

• Auprès de la personne soignée et de son entourage, • Dans le dossier du patient : - Le dossier administratif (nom, prénom, date…) - Le dossier médical (résultats des examens, des analyses médicales…) - Le dossier de soin (partagé entre tous les professionnels de santé d’un même service : kiné, AS, diététicienne…) c’est un dossier pluri-professionnel, • Auprès de l’équipe pluri-professionnelle (ce qui s’échange oralement, tout n’est pas écrit)

C) COMMENT ?

• Par des entretiens : c’est un moment de communication entre deux personnes, dans un but déterminé, • La communication est le moyen essentiel pour recueillir des informations, • La communication est : - Verbale (écoute, questionnement, reformulations…) - Non-verbale (cf. les sens) • Par observation : capacité intellectuelle de saisir à travers ses sens des détails du monde extérieur. Cette perception repose sur une certaine subjectivité étant donné que l’observateur joue