Recueil de données

Nom Mme P Madeleine Service Médecine Gastro-entérologie
74 ans née en 1937 Hospitalisation le 21/10/2011
Motif entrée et diagnostic médical
Madame P Madeleine a été hospitalisée suite à une chute à son domicile
Diagnostic : trouble de la marche, AEG (altération de l’état général)
Tumeur aux lombaires 1-4-5 (situées entre les vertèbres dorsales et sacrées).
Antécédents et particularités de santé
Antécédents médicaux : HTA (hyper tension artérielle), Arthrose
Antécédents chirurgicaux : Ablation kyste de la main droite, ablation de l’appendice, ablation de la vésicule biliaire. PTH bilatérale (prothèse de la hanche des 2 cotés).
Situation familiale
Mme P Madeleine est célibataire, sans enfant, (elle a un chat), elle réside à Gandelain dans l’orne. Elle a deux sœurs.
Situation professionnelle
Elle est retraitée, elle travaillait dans une ferme.
Prise en charge
Elle est prise en charge à 100 % par la sécurité sociale, la mutuelle MSA paie son forfait journalier qui est de 18 euros, elle n’a rien à débourser.
Personne de confiance
La personne de confiance est sa sœur.
Caractéristiques générales
Mme P Madeleine pèse 81,8 kg, pas d’IMC car je n’ai pas sa taille.

Particularités physiques et morphologiques
Elle a les cheveux courts, blancs, elle présente un embonpoint, elle est droitière.
Particularités psychologiques
Mme P a une visage très expressif, elle est dynamique, dit les choses telles qu’elle les ressent.
Synthèse des habitudes de vies (au regard des 14 besoins fondamentaux)
Antérieures à l’hospitalisation
Mme P n’a pas de problème de respiration, elle fait de l’hypertension artérielle, elle mange et boit seule, pas de problème d’élimination, elle se déplace normalement, elle dort bien et aime faire la sieste elle sait maintenir sa température dans les limites de la normale. Pour sa toilette, elle a une aide tous les jeudis et une aide ménagère une fois par semaine. Elle aime