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Signalement effet indésirable d'un médicament

1338 mots 6 pages
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Date : |__|__|__|__|__|__| · Ce formulaire est destiné à recueillir des informations sur tout effet indésirable, c’est-à-dire toute manifestation nocive non voulue, que vous suspectez d’être liée à la prise d’un médicament .· Il est fortement recommandé de vous rapprocher du professionnel de santé qui a prescrit ou conseillé le médicament, ou encore de celui qui a constaté l’événement indésirable, ceci pour l’informer de votre démarche et, le cas échéant, qu’il puisse confirmer l’effet indésirable et vous conseiller sur la conduite à tenir.· Pour que votre signalement puisse être pris en compte, il est indispensable que soient indiqués au minimum le nom du médicament suspecté, la nature de l’événement indésirable, ainsi que l’âge, le sexe et le code postal de la personne ayant présenté ledit événement.· Vous pouvez remplir cette fiche, vous-même directement ou via une association de patients, et l’adresser au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement (coordonnées au verso). · Afin que votre signalement puisse être évalué au mieux, il est important d’y joindre toute copie de pièce médicale se rapportant à l’effet indésirable (résultats d’examens, compte rendu d’hospitalisation etc.). · Il est important d’indiquer au verso de cette fiche les coordonnées du professionnel de santé, que le CRPV, s’il le juge utile, pourra contacter pour obtenir des informations médicales complémentaires nécessaires au traitement de votre signalement.| MEDICAMENT SUSPECTE 1

Nom|N° lot |Mode d’utilisation(voie nasale, application sur la peau…)|Dose utilisée /jour |Début d’utilisation(jj/mm/aa)|Fin d’utilisation(jj/mm/aa)|Motif de l’utilisation|
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AUTRE(S) MEDICAMENT(S) UTILISE(S) SIMULTANEMENT 1|
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1 : si vous utilisez d’autres médicaments, vous pouvez continuer la liste sur une feuille annexe

EVENEMENT(S) INDESIRABLE(S)

Description de l’événement indésirable et de son évolution :

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