1301-SD (06-2008)

ATTESTATION SIMPLIFIEE1
IDENTITE DU CLIENT OU DE SON REPRESENTANT Je soussigné(e) : Nom :………………………………............................. Adresse :……………………………………………… NATURE DES LOCAUX J’atteste que les travaux à réaliser portent sur un immeuble achevé depuis plus de deux ans à la date de commencement des travaux et affecté à l’habitation à l’issue de ces travaux : maison ou immeuble individuel immeuble collectif appartement individuel

Prénom :……………..................................................................... Commune………………………………..Code postal :…………

autre (précisez la nature du local à usage d’habitation) …………………………………………………………………… Les travaux sont réalisés dans : un local affecté exclusivement ou principalement à l’habitation des pièces affectées exclusivement à l’habitation situées dans un local affecté pour moins de 50 % à cet usage des parties communes de locaux affectés exclusivement ou principalement à l’habitation dans une proportion de (……………….) millièmes de l’immeuble un local antérieurement affecté à un usage autre que d’habitation et transformé à cet usage Adresse2 :………………………………………………Commune………………………………..Code postal :……… dont je suis : propriétaire locataire autre (précisez votre qualité) :………………………………

NATURE DES TRAVAUX J’atteste que sur la période de deux ans précédant ou suivant la réalisation des travaux décrits dans la présente attestation, les travaux : n’affectent ni les fondations, ni les éléments, hors fondations, déterminant la résistance et la rigidité de l'ouvrage, ni la consistance des façades (hors ravalement). n’affectent pas plus de cinq des six éléments de second œuvre suivants : Cochez les cases correspondant aux éléments affectés : planchers qui ne déterminent pas la résistance ou la rigidité de l’ouvrage huisseries extérieures cloisons intérieures installations sanitaires et de plomberie installations électriques système de chauffage (pour les immeubles situés en métropole) NB : tous les autres travaux