L'adolescant
Nom de famille et prénom
Date de naissance (j-m-a) Sexe M F
Téléphone E-mail
Nom de famille et prénom de l'assuré principal
Professionnel de santé
Nom et adresse (Si vous exercez aux Etats-Unis, veuillez inclure l'indicatif régional (area code).
Personne contact
Téléphone Fax
Renseignements médicaux(1)
Diagnostic ou motif de l'admission ou code (ICD10, DRG, etc.)
Date des premiers symptômes (j-m-a) Date du diagnostic initial (j-m-a)
Traitements précédents pour la même affection
Rapport médical sur l'affection/le traitement est-il joint? Non Oui
Nature du traitement ou de l'opération
Nom et coordonnées du médecin
Estimation des frais de soins médicaux
Hospitalisation avec nuitée? Non Oui. Veuillez spécifier:
Date d'admission (j-m-a) Date prévue de sortie (j-m-a)
Honoraires du médecin avec répartition par type de frais (2)
Autres frais médicaux (médicaments, radiographies, analyses, etc.)
Chambre Individuelle Double Salle commune Tarif journalier
Souhaitez-vous que nous vous fassions parvenir une lettre de prise en charge? Non Oui
Signature
En vue d’une gestion rapide du contrat et/ou de vos demandes de remboursement ou de sinistre, et uniquement à cet effet, je, soussigné(e) donne par la présente mon consentement spécifique et informé concernant le traitement des données médicales me concernant et/ou concernant les membres de ma famille
(article 7 de la loi belge du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée).
Vous autorisez la divulgation à d'autres personnes ou entités de renseignements fournis ci-dessus ou joints au présent formulaire, et ce, aux fins de traitement de votre demande de remboursement et de la gestion de votre assurance santé.
Signature de l'assuré et date (j-m-a) Tampon de l'hôpital/du médecin
(1) Vous pouvez faire parvenir tout renseignement médical à caractère confidentiel sous pli cacheté à l'attention de notre médecin-conseil ou par e-mail à