‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

Nom

E

L

Prénom

M

O

H

R

H

A

F

A

M

E

D

A

R

P

4

JJ/MM/AAAA

0

1

0

T

A

G

E

N

Pays de naissance

M

A

R

O

C

1
Z

1
A

L

9

Ville

O

U

‫ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ ‫ﺍﻟﺭﻣﺯ‬ Code postal

I

G

A

M

A

R

Z

A

Z

4

5

0

0

0

6

‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬

3

0

T

‫ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬
T

9

‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

Lieu de naissance

Adresse

3

I

‫ﻣﺣﻣﺩ‬
Date de naissance

4

Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬

T

A

R

M

I

G

T

L

A

T

J

D

I

D

T

O

U

Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬
A

R

Z

A

Z

A

T

E

‫ﻭﺭﺯﺍﺯﺍﺕ‬ ‫ﺗﺭﻣﻳﻛﺕ‬ ‫ﺗﻛﻧﺯﺍﻟﺕ‬

‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬
I

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﻐﻔﺎﺭﻱ‬

A

R

M

I

G

E

T

Pays

M

O

U

A

R

A

R

O

C

‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬
Z

A

Z

A

T

E

‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬

‫ﻭﺭﺯﺍﺯﺍﺕ‬ ‫ﺗﺭﻣﻳﻛﺕ‬ ‫ﺍﻟﺟﺩﻳﺩ‬ ‫ﺗﻛﻣﻲ‬

‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﺑﻧﺕ‬ / ‫ﺍﺑﻥ‬
(‫)ﺍﻷﺏ‬

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL
‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬
N ° Pièce Identité

‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬
CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬
Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Nom
Prénom
‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬
‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬
Agissant en Qualité de

‫ﺍﻷﺏ‬
Père

‫ﺍﻷﻡ‬
Mère

‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬

‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬
Tuteur testamentaire

‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬
Kafil

‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬
Juge

‫ﻣﻘﺩﻡ‬
Tuteur datif

‫ﺁﺧﺭ‬
Autre

Réservé à l'Administration
‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬
N° Dossier

‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﻫﺫﺍ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﺷﻬﺩ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire
Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

Le: