‫ﻁﻠﺏ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻁﺎﻟﺏ ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ G B 2 8 8 8 9 ‫ﺭﻗﻡ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ ﻣﻥ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻧﺔ‬

Nom Prénom

B M

E U

N S

D T

A A

O P

U H

I A

A

‫ ﺍﻟﻣﺻﻁﻔﻰ‬
Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance JJ/MM/AAAA

‫ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ 0 1 K O C ‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ R R A H M A S E C T D N 1 T 2 L 1 E 9 T 6 6 E L ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ G H A R

‫ ﺑﻥ ﺍﻟﺿﺎﻭﻳﺔ‬
Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬ B K E N I Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬ T R A

‫ ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

S M

O A

U R

‫ ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬
Adresse H A Y E

‫ ﺳﻭﻕ ﺍﻟﺛﻼﺛﺎء ﺍﻟﻐﺭﺏ ﺍﻟﻘﻧﻳﻁﺭﺓ‬
O 6 1 4 S A L E

‫ﻣﻛﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Ville

S

A

L 1

E 1 0 0 0

Pays

M

A

R

O

C ‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻧﺔ‬

‫ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ Code postal

‫ ﺣﻲ ﺍﻟﺭﺣﻣﺔ ﻗﻁﺎﻉ ﺩﺍﻝ ﺭﻗﻡ 416 ﺳﻼ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻡ ﻭﺛﻳﻘﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ N ° Pièce Identité Nom Prénom ‫ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬ Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬ Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère ‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre

‫ ﺍﺑﻥ / ﺑﻧﺕ‬ (‫ )ﺍﻷﺏ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺭ‬ Autre

‫ ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺩﻡ‬ Tuteur datif ‫ﺁﺧﺭ‬ Autre ‫ ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬

‫ﺃﺷﻬﺩ ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺔ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻁﻠﺏ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

( ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻧﺔ‬ N° Etat Civil (moins de 12 ans)