LIGUE MOTOCYCLISTE LANGUEDOC ROUSSILLON

F.F.M 2011
KID MOTO et QUAD
DEMANDE D’ENGAGEMENT
.à envoyer a votre Délégué 30 jours avant l’épreuve EPREUVE DE ………………………
DATE ……………………………… PILOTE . Nom et prénom …………………………………….. Né le ……………………..

NUMERO DE COURSE

DROITS D’ENGAGEMENT REGLES OUI NON

MOTOCYCLE
MARQUE

Adresse : ……………………………………..……………………………. . Code Postale …………… Ville ……………………………..…………….. ………………………... Tél. …………………………………@ : Cylindrée : ……………. Licence du pilote : CODE : ………… N° ……………………… Club M.C Licence de l’accompagnant Nom et Prénom ……………... …. ……..Code……..N°……………… t CASM N° : ……………… ou Guidon………………………date d’obtention……………………..…. COCHEZ CI-DESSOUS VOTRE CATEGORIE t 50 cc AUTOMATIQUE t 60cc à 65cc à VITESSE t 80cc à 85 cc à VITESSE t QUAD PRESIDENT DE LA COMMISSION : RENE MOURET BP 69 30220 AIGUES MORTES 06/80/73/13/84 SECRETAIRE ( ou il faut envoyer les engagements ) : Mlle VIVIANE PAGES Logt.1 LA RAMASSE Avenue du président Wilson 34800 CLERMONT L’HERAULT * port : 06-30-77-95-63 E.mail : pages.viviane@orange.fr JOINDRE UNE ENVELOPPE TIMBRÉE A VOTRE ADRESSE ET UN CHEQUE DE 28 € ( 25 € +3 € TRANSPONDEUR ) . CHEQUE A L’ORDRE DU CLUB ORGANISATEUR Engagement reçu hors délai : 33 euro * Engagement par téléphone ou le jour de la manifestation : 45 euro Je, soussigné m’engage à respecter le règlement du KID MOTO et QUAD , le règlement particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme. Fait le : ………………………… AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE Je , soussigné Mr .Mm …………………………autorise mon fils Nom et Prénom…………………….. A participer à la manifestation éducative « KID MOTO et QUAD « du………………..à ……… Signature ……………………………………………… Signature de l’accompagnant lors de la manifestation :……………………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CONFIRMATION D’ENGAGEMENT (à remplir par le pilote) IMPORTANT