Andre gide

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  • Publié le : 28 novembre 2010
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Urgence secourisme Action sociale Santé Formation Action internationale

INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ÉPREUVES DE SÉLECTION - Session 2011 - FICHE D’INSCRIPTION
à remettre à l’I.F.S.I. d'inscription
Avant de remplir les rubriques ci-dessous, lisez attentivement la notice d’information jointe Écrire au stylo bleu ou noir et remplir les rubriques ci-dessous en MAJUSCULES

NOM deNAISSANCE : .....................................................................................................
(de jeune fille pour les femmes mariées)

NOM D'ÉPOUSE : ............................................................................................................ Prénoms :..................................................................................................................... ADRESSE : .................................................................................................................... ..................................................................................................................................... CODE POSTAL :

o2222pVILLE : ....................................................................
et/ou
o2po2po2po2po2pTÉLÉPHONE :o2po2po2po2po2p Date de Naissance : ____/____/____ Département de Naissance : o2p

MAIL : .......................................................................................................................... Lieu de Naissance : .............................................. SEXE :op F pour Féminin
(cf. page 5)
- M pour Masculin

Je présente un handicap ou une incapacitétemporaire TITRE D’INSCRIPTION : cocher la case correspondante q Baccalauréat
(obtenu en France)

: q OUI q NON

ou équivalence

année o2p

q Diplôme supérieur au Baccalauréat
(BTS, DEUG, etc.)
Précisez :

année

o2p

série : ...............................................

..................................................................
Année du Diplôme Nombre d'années d’exerciceprofessionnel

q Baccalauréat étranger

cf. information importante page 5

année o2p

q Candidat en classe de Terminale
série : .........................................................

q DE.A.M.P.

(Diplôme d'Etat d'aide médico-psychologique)

o2p

o2p

q D.A.E.U. (ex. E.S.E.U.) q Préparation au D.A.E.U.

année o2p

q Autorisation par Jury de Présélection (cf. page 2) : qExpérience professionnelle 3 ans en secteur sanitaire et q
médico-social (hors DEAS/DEAP/DEAMP) Expérience professionnelle 5 ans

q Titre ou diplôme homologué au minimum au
niveau IV année

o2p
CADRE RÉSERVÉ à L’IFSI

J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves. Je, soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.

N° deDossier :
Photocopie doc. d'identité q Copie Équivalence DEAMP ou CAMP Copie Niveau IV q q q

A Le
SIGNATURE

Copie Baccalauréat Copie D.A.E.U. Attestation employeur(s) Règlement Inscription

o2222222p
q q q q Autre ............................. q Certificat scolarité q q Attestation jury présélection

Les informations mentionnées dans ce document font l’objet d’un traitement informatisé.Elles sont indispensables à la prise en compte de votre candidature. Elles pourront être transmises à toutes personnes ou organismes participant au déroulement des épreuves de sélection. Conformément à l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978, chaque candidat bénéficie du droit d’accès et de rectification au dossier informatique le concernant. Ces droits peuvent être exercés à tout moment auprèsde l'IFSI d'inscription. Par ailleurs, vos nom et prénom pourront être diffusés sur l’Internet. Vous pouvez vous y opposer à tout moment.

CROIX ROUGE FRANÇAISE INSTITUTS DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS

2011

NOM DE NAISSANCE : ____________________________________________ NOM MARITAL : Prénoms : ____________________________________________ ____________________________________________...
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