DOSSIER D’INSCRIPTION ADMINISTRATIVE 2010/2011
Remplir toutes les rubriques avec précision, cochez les cases correspondant à votre situation

FICHE INDIVIDUELLE DE L’ETUDIANT
N° Étudiant Vous avez déjà été inscrit à l’Université des A Antilles et de la Guyane, indiquez votre n° étudiant : |__|__|__|__|__|__|__|__| Etat civil
NOM (de jeune fille pour les femmes mariées) : ................................................................. NOM MARITAL : ................................ .............................................................. 1er Prénom : ........................................................... 2ème Prénom : ................................................................ 3ème Prénom : ..................................................

N° national* : (BEA ou INE) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| * Mettre Ø pour zéro, lettres alphabétiques en minuscule * n° indiqué sur votre relevé de notes du bac ou votre dernière carte d’étudiant (sauf pour les bacheliers antérieurs à 1995 non inscrits depuis 94/95, les étudiants étrangers, les non bacheliers).
Donnée INDISPENSABLE à l’inscription

Naissance Né(e) le : _ _/_ _/19_ _ à : Département : _ _ _ Pays : .................................................................. Ville : .................................................. Sexe F- Féminin M- Masculin Nationalité : ................................ ............................................................................. Situation familiale 1- Seul(e) sans enfant 2- Couple sans enfant 3- Seul(e) + enfant(s) 4- Couple + enfant(s)

Handicap (joindre les justificatifs sous pli confidentiel) A- Auditif AM- Auditif - Moteur V- Visuel AV- Auditif - Visuel Indiquez lequel : M- Moteur MV- Moteur - Visuel T- Auditif – Moteur - Visuel XX - Autres

Service National (pour les étudiants français seulement) 1- Incorporable 5- Sursitaire 2- Sous les drapeaux 6- JAPD (fourni) 3- Exempté 7- APD en attente de