DEMANDE DE LICENCE - 2012/13

□ Renouvellement

ou

□ Mutation

Comité Départemental de : ………………………………………….. N° inf ormatique : Nom du groupement sportif :………………….............................................................................................................
N° de licence : ………………………………………………… Nom : ………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………. Nom de jeune fille : .................................................................... Date de naissance : ____ /___ /___ Sexe : F □ M □

Certificat médical
Je soussigné, Docteur...................................................................................

certifie avoir examiné Mr/Mme/Melle : ..................................................... ……………………………………………………………………………. et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre-

Nationalité : …………………… Taille : …………………….. Adresse : ………………………………………………………. Code postal : ……………………………………………........... Ville : ………………………………………………………….. Téléphone : ……………………………………………………. E.mail : …………………………………………………...........
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus et déclare expressément avoir connaissance de la reconduction tacite de mon option d’assurance « Individuelle Accident » telle que souscrite par mes soins initialement. Je reconnais par ailleurs avoir été clairement informé(e) des garanties d’assurance proposées sur le contrat Chartis Europe N° 4.091.165 et de ma possibilité de demander la modification de cette option. Date …… /……. /…….. Signature obligatoire du licencié / ou du tuteur légal Tampon du Club et Signature du Président Obligatoires :

indiquant la pratique du Basketball en compétition. Taille : …………….

Signature du Médecin :

Cachet :

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Surclassement
(ne nécessitant pas un imprimé spécifique)

Mr/Mme/Melle : ............................................................................. peut pratiquer le