Démarche de soins

Recueil d’information : Etat civil :
Mr L est âgé de 58 ans. Il ne travaille plus depuis 2004 suite à un AVC. Il était ouvrier dans une industrie automobile.
Il est célibataire, sans enfant et vit seul.

Date et motif d’admission :
Il a été opéré le 03/04 d’une cholécystectomie + péritonite.
Il est donc a J10 de l’intervention ce jour.

Histoire de la maladie :
Mr L est arrivé aux urgences le 2/04 avec des douleurs aiguës abdominales.
Un scanner est réalisé est montre une cholécystite. Il est donc opéré le lendemain, durant l’intervention le chirurgien constate une péritonite.
Il est transféré en USC à 20h20 en sortant du bloc opératoire.

ATCD :
AVC en 2004 : qui a entraîné une légère perte de la sensibilité a gauche. Mr L a du mal a accomplir certains geste de la vie quotidienne (tel que ouvrir un sachet de thé).
Pancréatite chronique sur éthylo-tabagisme.
HTA traité.
Cachectique : état de nutrition. Mr L a l’admission pesait 45kg ce jour il pèse 40kg.

Présentation physique :
Mr L mesure 1m68, pèse 40kg. IMC = 14,2
Il est porteur d’un drains transcystique en déclive et d’un rodon non aspiratif à gauche.
Il est porteur d’un KT central. Le pst a été refait ce jour.

Présentation psychique :
Mr L est conscient de son état de santé.
Il s’intéresse à son traitement.
Il aime beaucoup discuter, a beaucoup d’humour. Cependant depuis deux jours Mr a une baisse de moral, il souhaiterais regagné le service de chirurgie mais ce dernier n’a pas de place pour le moment.

Environnement :
Mr L est dans une chambre seule.
Il reçoit régulièrement la visite de son cousin et passe beaucoup de temps au téléphone.

Degré de dépendance :
Mr L est couché une grande partie de la journée ; il fatigue vite au fauteuil. Il réalise seul les transferts lit/fauteuil. Il nécessite une aide à la toilette du bas ainsi qu’une aide pour des petits gestes du quotidien qu’il n’arrive plus a réaliser suite à son AVC.

Paramètres