Dissertation texte long

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Recommandations relatives à l’utilisation des
antibiotiques chez le brûlé à la phase aigue
TEXTE LONG
Ces recommandations ont été établies par un groupe d’experts de la Société
Française d’Etude et de Traitement des Brûlures à l’issue d’une table ronde
intitulée « infection chez le brûlé », présentée lors du 17e congres de la SFETB
en juin 2007.
Experts : Pierre AINAUD (Marseille) MarcBERTIN-MAGHIT (Lyon) Hervé
CARSIN (Clamart) Ronan LE-FLOCH (Nantes) Gérard PERRO (Bordeaux)
François RAVAT (LYON) Christophe VINSONNEAU (Paris)
Le niveau de preuve de chaque recommandation est précisé en accord avec les
données de la médecine factuelle 1,2 (annexe 1).
Une étude réalisée dans les centres des brûlés français pendant l’été 2007 a montré que 19%
des patients hospitalisésdéveloppaient une infection. Quoique ces chiffres soient comparables à
ceux observés dans les services de réanimation, l’infection reste un problème majeur dans la
prise en charge des brûlés et en particulier celle causée par des bactéries hospitalières qui ont
acquis la multi-résistance aux antibiotiques. La multi-résistance est en relation directe avec la
consommation d’antibiotiques. Par ailleurs,lorsque ces bactéries sont des bacilles à gram négatif,
les molécules les plus efficaces datent de 20 ans pour les plus récentes sans espoir de mise à
disposition de nouvelles molécules y compris dans un futur lointain. De ce fait, il est clair que les
antibiotiques actuels encore actifs ne doivent pas être galvaudés. Les 10 recommandations qui
suivent sont proposées dans ce but.
PréambuleL’antibiotique doit être utilisé en gardant à l’esprit que sa cible n’est pas
le malade mais la bactérie : le clinicien doit sélectionner la ou les
molécules dont l’efficacité anti-bactérienne est la plus grande et chercher
à obtenir des concentrations suffisantes au foyer infectieux pour
éradiquer les pathogènes visés (bactéricidie).
L’antibiotique ne doit pas faire émerger de résistancesbactériennes ; son
emploi devra être fait dans le but de limiter la pression de sélection et
ainsi d’en limiter les conséquences en terme d’écologie bactérienne.
L’antibiotique n’est qu’un des moyens de lutte contre l’infection.
L’antibiothérapie s’inscrit dans une stratégie globale de service hospitalier
au même titre que l’hygiène.
Règle 1 –PAS D’ANTIBIOTIQUE en l’absence d’infection avérée(niveau 1)
La réduction de la consommation d’antibiotique est un excellent moyen de
diminuer l’émergence de résistances3. De ce fait les antibiothérapies inutiles
doivent être évitées. Ce n’est pas toujours facile car chez le brûlé, les critères
généraux d’infection, qu’ils soient cliniques (hyperthermie) ou biologiques
(hyperleucocytose, élévation de la CRP…) ne sont pas opérants surtoutlorsqu’il
s’agit d’un brûlé grave. En effet, en cas de brûlure grave, celle-ci est à l’origine
d’un syndrome inflammatoire avec réponse systémique qui modifie les critères
cliniques ou biologiques habituels permettant le diagnostic d’infection 4, 5. De ce
fait, choisir une antibiothérapie sur les critères usuels d’infection entraîne la
prescription d’antibiothérapies inutiles. Ceci a conduit lesexperts à préciser les
critères a retenir pour porter le diagnostic d’infection chez le patient brûlé. Les
critères retenus sont fondés sur ceux validés pour la réanimation avec deux
particularités que sont les définitions générales d’infection et les critères
d’infection des brûlures. Il faut en effet savoir différencier l’infection cutanée
de la colonisation car la présence de germe sur la peaune signifie pas
systématiquement l’infection de celle ci. Voir en annexe 2 la liste des critères.
Règle 2 –L’infection locale relève d’un TRAITEMENT LOCAL (niveau 1).
L’antibiothérapie prescrite pour prévenir l’infection des brûlures n’empêche pas
l’infection de celles-ci et favorise même l’émergence de bactéries
multirésistantes 6.
On sait par ailleurs que les topiques locaux sont...
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