Modèle de déclaration de soupçon (DS)
Réf. DS : Référence unique de la DS chez la personne assujettie 1. Dénomination/Nom de la personne assujettie :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

2. Prénom et nom du déclarant :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

3. Soupçons :
Expliciter dans cette partie, tout soupçon ayant déclenché la transmission de la DS………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

4. Actions :
Décrire les actions entreprises en dehors de l’envoi de la DS …..……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

5. Informations relatives aux entités :
Etablir un tableau pour chaque entité impliquée dans les opérations déclarées.
Dénomination Activité Identifiant Adresse Informations complémentaires
Dénomination de l’entité Activité exercée par l’entité Identifiant unique de l’entité (ex : n° et centre de RC, n° d’agrément,…) Adresse de l’entité Informations complémentaires relatives à l’entité

6. Informations relatives aux personnes physiques :
Etablir un tableau pour chaque personne physique impliquée dans les opérations déclarées.
Titre Sexe Nom Prénom Profession(s) Date de naissance Nationalité(s) Identifiant Lien avec entité Informations complémentaires (Melle., Mme, M., Maître, ...)  Féminin  Masculin Nom de la personne physique Prénom de la personne physique Fonction(s) exercée(s) par la personne physique JJ/MM/AAAA Lieu de naissance Ville et pays Nationalité(s) connue(s) de la personne physique  CIN  Passeport  Carte de séjour N° : …………………………………. Gérant, associé, représentant de l’entité ……….. décrite ci-dessus
Informations complémentaires relatives à la personne en question

7. Informations relatives aux biens :
Etablir un tableau pour chaque bien objet des opérations