Ebs cc

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Doss Cand EBS An1-2010.qxd

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10:06

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DOSSIER

DE CANDIDATURE
ST

1

ÈRE

ANNÉE

APPLICATION FORM 1
Admission en 1ère année / 1st Year Admissions
Pour les élèves de terminale (sous condition d’obtention du baccalauréat) et les étudiants en 1ère année d’études supérieures / For students in the final year of secondarystudies or in their first year of tertiary studies.

2010 - 2011

YEAR

Cadre réservé à l’administration / For EBS administration only N° de dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reçu le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juryd’admissibilité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jury d’admission : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Admis Liste d’attente Non admis

ETAT

CIVIL

/

CIVIL STATUS
Prénom / First name : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité /Nationality : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jour/Day

Nom / Name : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance / Date of birth : /
Mois/Month

/

Année/Year

Lieu de naissance / Place of birth : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Adresse personnelle / Home address : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................... Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Tél. mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse des parents, si différente / Parents address, if different : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................... Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Profession du père / Father’s occupation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. prof. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession de la mère / Mother’soccupation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. prof. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ETUDES /
2007 / 2008 2008 / 2009 2009 / 2010

EDUCATION
Classe / Grade Etablissementscolaire (nom et adresse) / Name and address of school

Précisez ci-dessous vos 3 dernières années d’études / Provide details regarding previous education

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ETUDES

(SUITE)

/

EDUCATION

(CONTINUED)

Etudes en cours / Current studies Terminale : ES L S STG Autre série / Another series: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Autres (à préciser) / Other (to be indicated): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diplôme(s) obtenu(s) / Degree(s) obtained Baccalauréat / A level: ES L S STG Autre série / Another series: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d’obtention / Date awarded: . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....
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