Jean giono

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Demande d’aide juridictionnelle
(Loi n°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

n° 12467#01

VOUS-MÊME :
Madame ❒ Monsieur ❒ Votre nom (de naissance) : Eventuellement, votre nom d’époux(se) Vos prénoms : Votre date de naissance : Votre nationalité : Votre adresse : Code postal : Commune : française Votre lieu de naissance : de l’Union européenne autre

Votrenuméro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant : Votre profession ou situation actuelle : Vous vivez : seul(e) en couple Depuis le :

VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE D’UN PACS :
Son nom (de naissance) : Eventuellement, son nom d’époux(se) Ses prénoms : 1

VOS ENFANTS ET LES PERSONNES À VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :
Nom(s) et prénoms Lien deparenté (ex : fils, neveu, mère) Date de naissance

Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à votre demande
Si la demande est faite au nom d’un enfant mineur (moins de 18 ans) ou d’un majeur protégé (placé sous
tutelle, curatelle…)

Nom et prénom du représentant légal : Précisez (père, mère, tuteur, curateur, administrateur légal,administrateur ad hoc) : Adresse du représentant légal : Code postal : Téléphone (facultatif) : Commune :

Demande d’aide juridictionnelle
(Loi n°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

VOTRE AFFAIRE :
Votre ou vos adversaire(s) : (à compléter dans la mesure où vous possédez ces informations)
NOM PRENOMS ADRESSE

Si vous manquez de place, complètez cette liste sur unefeuille blanche que vous joindrez à votre demande

Décrivez l’accord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :

2

Avez vous déjà bénéficié d’une aide juridictionnelle dans cette affaire ?
Cette aide concernait-elle une transaction ?
(c’est-à-dire un accord amiable avec votre adversaire)

Oui ❒ Oui ❒ Oui ❒

Non ❒ Non ❒ Non ❒

Un juge a-t-il déjà été saisi danscette affaire ?
Si oui, précisez la juridiction :

(Exemple : tribunal de grande instance de Nanterre)

et la date à laquelle vous êtes convoqué(e) :

Souhaitez-vous faire exécuter une décision de justice déjà rendue ?
Si oui, à quel endroit doit-elle être exécutée?

Oui ❒ Oui ❒

Non ❒ Non ❒

Souhaitez-vous exercer un recours contre une décision de justice ?

VOUS CHOISISSEZ OUDEMANDEZ L’ASSISTANCE DE :
Vous avez choisi :
un avocat ❒ un avoué ❒ un huissier de justice ❒ Maître : .....................................................................……………………………………………………............................... Adresse : ..................................................................……………………………………………………............................... Téléphone :..............................................................……………………………………………………...............................

ou Vous demandez la désignation :
d’un avocat ❒ d’un avoué ❒ d’un huissier de justice ❒

Des honoraires ont-ils déjà été versés ? Oui ❒ (joignez la copie de la facture payée)
Avez-vous une assurance prenant en charge les frais du procès (facultatif) ?

Non ❒ Non ❒

Oui ❒

Demande d’aide juridictionnelle
(Loin°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

Déclaration de ressources
QUELLE EST LA PÉRIODE PRISE EN COMPTE POUR LE CALCUL DE VOS RESSOURCES ?
◗ Si, au moment de votre demande, vos ressources n’ont pas changé depuis l’année dernière, les ressources prises en compte seront celles que vous avez déclarées pour la période du 1er janvier au 31 décembre de l’année dernière. ◗Si votre situation financière a changé (à la suite d’un licenciement ou inversement d’une reprise d’activité, d’une séparation ou d’une nouvelle union,...), ce sont vos ressources actuelles qui seront prises en compte, à partir du 1er janvier de cette année et jusqu’à la date de votre demande. Si vous êtes allocataire du RMI, du fonds national de solidarité ou de l’allocation d’insertion, ou...
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