Demande d’allocation de soutien familial
Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.

12038*01

Art. L 523.1 à L 523.3 et L 581.1 à 581.10 du code de la Sécurité sociale. Loi 91.650 du 9 juillet 1991. Lettre ministérielle du 22 février 1994.

• Pour bénéficier de cette allocation, vous devez vivre seul(e), sauf si vous la demandez pour des enfants que vous avez recueillis. • N’inscrivez sur une même demande que les enfants ayant le même père et la même mère. S’ils sont de parents différents, remplissez une demande par enfant. • Si vous demandez l’allocation pour des enfants que vous avez recueillis, remplissez un formulaire pour chacun des parents des enfants. • Si vous avez chargé un huissier d’obtenir le versement de la pension alimentaire pour votre(ou vos) enfant(s), vous devez le décharger du dossier pour bénéficier de l’allocation de soutien familial (ASF).

Ce qu’il faut savoir

Merci de rappeler votre identité
Votre nom : Votre date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) : Votre prénom :

Quels sont les enfants pour lesquels vous demandez l’allocation de soutien familial ?
Nom de l’enfant 1 2 3 4 Prénom de l’enfant Date de naissance de l’enfant

Situation de l’autre parent du (des) enfant(s) : s’agit-il i
Il(elle) est décédé(e) le Il(elle) n’a pas reconnu le(s) enfant(s)

du père

de la mère

Le lien de parenté de l’enfant avec l’autre parent n’est pas définitivement établi (contestation de filiation, reconnaissance de paternité) Il(elle) n’a pas les moyens matériels d’aider son ou ses enfant(s) depuis le Précisez sa situation : Si vous êtes dans l’une des quatre situations ci-dessus, vous n’avez rien d’autre à remplir ; datez et signez seulement votre demande. Sinon, cochez les cases correspondant à votre situation : Vous n’avez pas obtenu de décision de justice Il(elle) ne verse aucune participation financière depuis le Vous avez engagé une action en justice pour fixer une pension